Gruźlica - leczenie farmakologiczne, statystyki zachorowań. Światowy Dzień Gruźlicy 24 marca

24 marca przypada Światowy Dzień Gruźlicy. Warto przy tej okazji wiedzieć, że leczenie gruźlicy wywołanej przez prątki wrażliwe na leki kończy się sukcesem u większości chorych. Powszechnie stosowany jest sześciomiesięczny schemat leczenia.

Chory przyjmuje przez dwa miesiące cztery leki: izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid i etambutol. Przez kolejne cztery miesiące podaje się dwa leki: ryfampicynę i izoniazyd. Od 2021 roku WHO zaleca także czteromiesięczny schemat leczenia złożony z izoniazydu, ryfapentyny, moksyfloksacyny i pyrazynamidu. Ryfapentyna nie została dotychczas zarejestrowana przez Europejską Agencję Leków i nie jest, z wyjątkami, stosowana w krajach Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG).

Na skutek różnego typu nieprawidłowości w opiece nad chorymi, u części z nich dochodzi do rozwoju gruźlicy opornej na leki. Liczba chorych na tzw. gruźlicę wielolekooporną (multi drug-resistant tuberculosis, MDR-TB), wywołaną przez prątki oporne na dwa najsilniejsze leki przeciwprątkowe: ryfampicynę i izoniazyd oraz na gruźlicę oporną na ryfampicynę wynosiła w 2022 roku 410 000. Największe na świecie odsetki MDR-TB wśród ogółu chorych na gruźlicę stwierdza się w krajach będących w przeszłości republikami ZSRR (w 2022 roku na Białorusi 41,5%, na Ukrainie 25,2%). Leczenie chorych na MDR-TB trwało do niedawna co najmniej 18 miesięcy, wymagało podawania czterech lub więcej leków. Badania prowadzone w krajach o dużym rozpowszechnieniu MDR-TB pokazały jednak, że skuteczne leczenie może trwać tylko 26 tygodni, jeżeli stosuje się bedakilinę, pretomanid (najnowszy lek przeciwprątkowy), linezolid i opcjonalnie moksyfloksacynę, schemat BPaL(M). Zgodnie z zaleceniami WHO BPaL(M) powinien być schematem pierwszego wyboru do leczenia chorych na MDR-TB, jeżeli spełniają wyznaczone kryteria kliniczne. Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez prątki z grupy Mycobacterium tuberculosis complex. Najczęstszą postacią gruźlicy jest gruźlica płuc, ale choroba może rozwijać się także w innych narządach ciała.

Pandemia COVID-19 przyczyniła się do spowolnienia, wstrzymania lub odwrócenia światowych trendów w walce z gruźlicą. Najbardziej widocznym i natychmiastowym skutkiem pandemii był duży globalny spadek liczby osób, u których wykryto gruźlicę. Liczba przypadków zgłoszonych przez kraje do Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) zmniejszyła się z 7,1 miliona w 2019 roku do 5,8 miliona w 2020 roku (spadek o 18%). W 2022 roku zarejestrowano już 7,5 miliona nowych zachorowań. Poprawił się powszechnie dostęp do usług medycznych, zaburzony w czasie pandemii COVID-19 i wzrosła liczba osób, u których można było gruźlicę wykryć i leczyć.

Zgodnie z szacunkami WHO rzeczywista globalna liczba nowych zachorowań na gruźlicę wynosiła w 2022 roku 10,6 mln (od 9,9 do 11,4 mln), zapadalność 133 na 100 000 ludności (od 124 do 143 na 100 000). Rozpowszechnienie gruźlicy różni się w dużym stopniu między regionami świata od <1 zachorowania na 100 000 u osób urodzonych w USA do powyżej 1000 na 100 000 w krajach Afryki Subsaharyjskiej.

Przypuszcza się, że u 3,1 miliona osób gruźlica nie została wykryta i leczona. Większość chorych na gruźlicę, 55% stanowili mężczyźni, 33% kobiety, zaś 12% dzieci do lat 14. W 2022 roku 2/3 światowej liczby chorych na gruźlicę było mieszkańcami ośmiu krajów: Indii (27%), Indonezji (10%), Chin (7,1%), Filipin (7,0%), Pakistanu (5,7%), Nigerii (4,5%), Bangladeszu (3,6%) i Konga (3,0%). Z powodu gruźlicy zmarło w 2022 roku od 1,18 do 1,43 miliona osób, włączając osoby zakażone HIV. W samych Indiach zmarło 29% ogólnej liczby zmarłych na gruźlicę na świecie. Liczba zgonów z powodu gruźlicy wśród osób zakażonych HIV zmniejsza się od wielu lat. W 2022 roku wynosiła 167 000 (od 139 000 do 198 000).

W 2022 roku we wszystkich krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG) zgłoszono 36 179 przypadków gruźlicy, zapadalność wynosiła 8,0 na 100 000 ludności od 2,5 na 100 000 w Księstwie Liechtensteinu do 48,7 na 100 000 w Rumunii. Zapadalność na gruźlicę zmniejszyła się w ciągu ostatnich 5 lat w większości krajów UE/EOG. Na dane z roku 2020 i 2021 wpływ mogła mieć pandemia COVID-19, oddziaływując negatywnie na dostęp do opieki zdrowotnej i możliwości gromadzenia danych.

Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy uzyskano u 25 556 chorych na gruźlicę (71% ogółu przypadków). Większość (66,2%) chorych na gruźlicę w krajach UE/EOG miała od 25 do 64 lat.

Stosunek liczby mężczyzn chorych na gruźlicę do liczby kobiet wynosił w krajach UE/EOG 2,1:1. Cudzoziemcy w odniesieniu do kraju, który zgłaszał zachorowanie, stanowili w 2022 roku 33,3% chorych na gruźlicę. Wśród chorych na gruźlicę było 1214 dzieci do lat 15, czyli 3,6% ogółu chorych. Największą zapadalność na gruźlicę wśród dzieci odnotowano w Rumunii (10,7 na 100 000 u dzieci w wieku do 4 lat).

Gruźlica wielolekooporna stwierdzona została u 933 chorych (5,0% przypadków ze znanymi wynikami wrażliwości prątków na leki, więcej niż w roku poprzednim). Największe odsetki chorych na MDR-TB stwierdzono w Estonii (25,0%) i na Litwie (16,7%).

Zakażenie HIV wykryto u 620 osób (4,1% przypadków ze znanym statusem HIV).

Leczenie chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki wrażliwe na leki zakończyło się sukcesem w 64% przypadków, natomiast w zbiorowości chorych na MDR-TB w 52,5% przypadków.

W Polsce w 2022 roku zarejestrowano 4314 zachorowań na gruźlicę, więcej o 610 niż w roku poprzednim, mniej o 2936 w porównaniu z rokiem 2013. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci wynosiła 11,4 na 100 000 ludności. Najczęstszą postacią gruźlicy była gruźlica płuc (96,2% wszystkich zachorowań). Zarejestrowano 4148 przypadków gruźlicy płuc, u 23 osób gruźlica płuc współwystępowała z gruźlicą pozapłucną. Chorzy wyłącznie na gruźlicę pozapłucną, 166 przypadków, stanowili 3,8% ogółu chorych. Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej było gruźlicze zapalenie opłucnej – 57 zachorowań, kolejno gruźlica obwodowych węzłów chłonnych – 27 chorych i gruźlica kości i stawów – 24 chorych. Trzy osoby, wśród nich nastolatek, zachorowały na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zapadalność na gruźlicę była tym większa, im starsza była grupa wieku, ale tylko do wieku od 45 do 64 lat; wynosiła od 0,7 na 100 000 wśród dzieci do 14 roku życia do 18,5 na 100 000 w grupie wieku od 45 do 64 lat. Współczynnik zapadalności u osób w wieku 65 lat i starszych wynosił 13,9 na 100 000. Zgłoszono 42 przypadki gruźlicy u dzieci do 14 roku życia, co stanowiło 1,0% ogółu zachorowań i 58 wśród młodzieży w wieku od 15 do 19 lat. Większość młodocianych chorych, 87,9%, miała gruźlicę płuc. W dwóch województwach, lubuskim i warmińsko-mazurskim, nie zarejestrowano żadnego przypadku gruźlicy u nastolatków

W 2022 roku, podobnie jak w latach poprzednich, zapadalność na gruźlicę wśród mężczyzn była większa niż u kobiet (3 razy większa). Przypadki gruźlicy u mężczyzn stanowiły 73,8% ogółu zachorowań. Największą zapadalność u mężczyzn stwierdzono w woj. śląskim (24,8 na 100 000), najmniejszą w woj. warmińsko-mazurskim (9,3 na 100 000). U kobiet największa zapadalność na gruźlicę była, jak u mężczyzn, w woj. śląskim (8,1 na 100 000); najmniejsza (2,5 na 100 000) w woj. podlaskim. Od wielu lat utrzymuje się podobny wzór zróżnicowania zapadalności na gruźlicę między województwami, widoczny także w roku 2022. Największą zapadalność stwierdzono w województwach: śląskim – 16,1 na 100 000 i lubelskim – 14,4 na 100 000. W województwach: podlaskim (5,9 na 100 000), warmińsko-mazurskim (6,3 na 100 000) i wielkopolskim (6,6 na 100 000) zapadalność na gruźlicę była najmniejsza w kraju.

W Polsce w 2022 roku gruźlica została potwierdzona bakteriologicznie u 3488 chorych (80,9% wszystkich przypadków).

Wśród chorych na gruźlicę zarejestrowanych w 2022 roku było 295 cudzoziemców (w 2021 roku 132). Największą grupę – 199 osób – stanowili przybysze z Ukrainy; drugą co do liczebności, zdecydowanie mniejszą, Gruzini (13) i Hindusi (9). Cudzoziemcy, u których rozpoznano gruźlicę przybyli do Polski z 37 krajów świata.

MDR-TB rozpoznano u 98 chorych, w tym u 63 cudzoziemców. Przypadki MDR-TB stanowiły 3,1% zachorowań ze znaną lekowrażliwością. U 92 chorych stwierdzono oporność prątków wyłącznie na izoniazyd.

W 2021 roku gruźlica była przyczyną zgonu 440 osób (dane Głównego Urzędu Statystycznego). Umieralność wynosiła 1,2 na 100 000 ludności.

Najwięcej osób zmarłych z powodu gruźlicy miało od 45 do 64 lat, było to 215 przypadków. Umieralnoś

u osób w tym wieku wynosiła 2,2 na 100 000 (była większa niż w pozostałych grupach wieku). Nie odnotowano, podobnie jak w całym pięcioleciu, zgonu na gruźlicę u dzieci i młodzieży. Liczba mężczyzn zmarłych w Polsce z powodu gruźlicy była blisko czterokrotnie większa niż kobiet. Najwięcej osób zmarło z powodu gruźlicy na Śląsku (72 mężczyzn i 8 kobiet), najmniej w Lubuskiem (5 mężczyzn i 1 kobieta).

W 2023 roku (dane z 15.03.2024 roku) zarejestrowano w Polsce 4231 przypadków gruźlicy, w tym 4077 gruźlicy płuc. Zapadalność wynosiła 11,2 na 100 000 (u kobiet 5,6 na 100 000; u mężczyzn 17,2 na 100 000). Zachorowało 45 dzieci i 60 nastolatków. MDR-TB rozpoznano u 89 chorych, u 11 kolejnych wykryto oporność na ryfampicynę.

Najważniejszym działaniem w walce z gruźlicą jest szybkie wykrywanie choroby i właściwe leczenie. Większość osób chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki wrażliwe na leki zostaje trwale odprątkowana. Dostępny od niedawna schemat BPaL(M) zwiększył szansę na skuteczne leczenie chorych na gruźlicę wielolekooporną.

Postęp w walce z gruźlicą zależy także od badań diagnostycznych. Sekwencjonowanie nowej generacji (next-generation sequencing, NGS) umożliwia szybkie wykrywanie genów oporności na leki. Opracowywane są testy do wykrywania gruźlicy w najwcześniejszej fazie. Sztuczna inteligencja wykorzystywana jest do szybkiej i masowej diagnostyki radiologicznej gruźlicy. Nie zapominajmy także o obietnicach uczonych wprowadzenia w niedługim czasie szczepionki przeciwko gruźlicy, bardziej skutecznej niż szczepionka BCG.

Opracowanie:
dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła

prof. IGiChPZakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą

Piśmiennictwo:

1. Global tuberculosis report 2023. Geneva: World Health Organization; 2023.

2. European Centre for Disease Prevention and Control, WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2024 – 2022 data. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe and Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2024.

3. Krajowy Rejestr Zachorowań na Gruźlicę.